OP - Anmeldung Zimmer - Nr.:
Patienteninformation
Name, Vorname:
Geburtstag:
Anschrift:
Kontakt:
Versicherung:
Gesetzlich
Privat
Selbstzahler
Kasse:
V-Nr.:
V-IK-Nr.:
Aufnahme:
ambulant
stationär
Doppelzimmer
Einzelzimmer-Wunsch
Präoperative Diagnose:
Geplanter Eingriff:
Prämedikation:
am OP-Tag
telefonisch
am:
OP-Information
Aufnahme am:
Aufnahme um:
OP-Datum:
Schnitt um:
Implantate:
bezahlt Praxis
bezahlt Klinik
Prämedikation:
Vollnarkose
okale Anästhesie
Operateur:
OP-Nutzungsdauer:
ICD:
OPS:
DRG:
Klinikkosten:
Besonderheiten:
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